Voksen bløtvevssarkom Treatment

Estimert nye tilfeller og dødsfall fra bløtvevssarkom i USA i 2016: [1]

Bløtvevssarkomer er ondartede svulster som oppstår i hvilken som helst av de; mesodermal vev av ekstremitetene (50%), og stammen retroperitoneum (40%); eller hode og hals (10%). De rapporterte internasjonale idence priser varierer 1,8 til 5 per 100 000 per år. [2]

Risikoen for sporadiske bløtvevssarkomer økes ved tidligere strålebehandling og, i tilfelle av lymphangiosarcoma, ved kronisk lymfødem. Kjemikaliene Thorotrast, vinylklorid, og arsen blir også etablert kreftfremkallende for lever angiosarcomas. [3 – 5]

Bløtvevssarkomer forekomme oftere hos pasienter med følgende arvet syndromer: [3-5]

Bløtvevssarkomer kan være heterogene, så tilstrekkelig; vev skal innhentes via enten kjerne-nål eller isional biopsi for; mikroskopisk undersøkelse for å fastslå histologisk type og svulst klasse. Forsiktig; Planleggingen av den første biopsi er viktig å unngå at det går senere; kurativ reseksjon. Ettersom valget av behandlingen bestemmes av; karakteren av svulsten, er det viktig å ha en grundig gjennomgang av biopsi; vev av en patolog som har erfaring i diagnostisering sarkomer. Fullstendig; iscenesettelse og behandling planlegging av et tverrfaglig team av kreft; spesialister er nødvendig for å fastslå den optimale behandling for pasienter med denne; sykdom.

Det er dokumentert at minst noen gode kliniske resultater kan være forbundet med henvisning til en spesialisert sarkom behandlingssenter. I en populasjonsbasert rekke av 375 bløtvevssarkom pasienter i Sverige, lokale tilbakefall av resected svulster var høyere hos pasienter som ikke ble henvist til spesialistsenter: i 35 av 78 (45%) av pasientene ikke er nevnt; i 24 av 102 (24%) pasienter som er nevnt etter innledende kirurgi eller isional biopsi; og i 36 av 195 (18%) pasienter henvist før alle kirurgiske inngrep (P = 0,0001 for forskjellen mellom de som aldri referert kontra dem som er nevnt før alle kirurgiske inngrep) [6] [Nivå av bevis: 3iDii]. Men det var ingen statistisk signifikante forskjeller i død fra sarkom mellom grupper av pasienter.

Prognosen for pasienter med voksne bløtvevssarkomer avhenger av flere; faktorer, blant annet: [3 – 5, 7, 8]

Faktorer assosiert med dårligere prognose omfatter følgende: [9]

Selv om lavgradige svulster er vanligvis kureres med kirurgi alene; høyere grad av sarkomer (som bestemmes av mitotisk indeks og ved tilstedeværelse av, blødning og nekrose) er assosiert med høyere lokal-behandlingssvikt; priser og økt metastatisk potensial.

En retrospektiv gjennomgang inkluderte 174 påfølgende pasienter med bløtvevssarkom av greinen som gjennomgikk oppfølging av onkologer ved et enkelt senter fra 2003 til 2009. [11] Hastigheten og åsted for tilbakefall og modus for deteksjon ble analysert. Åtti-to pasienter (47%) opplevde tilbakefall. Isolerte lokale residiv forekommet hos 26 pasienter og lokale tilbakefall med synkrone lungemetastaser forekom hos 5 pasienter. Lokale tilbakefall ble påvist klinisk hos 30 av de 31 pasientene; magnetic resonance imaging identifisert bare en lokal tilbakefall. Tjueåtte pasienter utviklet isolerte lungemetastaser; i 9 pasienter, lungemetastaser var mottagelig for resections, 7 av dem var fri for sykdom etter behandling. Lungemetastaser ble oppdaget av brystet røntgen hos 19 pasienter, med computertomografi skanning i 3 pasienter, og klinisk hos 11 pasienter. Tjuetre pasienter utviklet nonpulmonary metastaser. Mer enn 80% av anfallene skjedde i de første 2 årene av oppfølging; Men senere residiv ble også observert [11] [Nivå av bevis: 3iiDi]. Denne studien støtter bildeovervåking for påvisning av lungemetastaser, mens lokale tilbakefall på det primære stedet ble vanligvis oppdages ved klinisk undersøkelse. Virkningen av å plukke opp metastaser fra total overlevelse eller kvalitet-of-life data er ukjent.

Andre sammendrag som inneholder informasjon om bløtvevssarkom inkluderer

Bløtvevssarkomer klassifiseres histologisk henhold til bløtvev; celle opprinnelsesland. Andre studier, inkludert elektronmikroskopi, spesialisert immunhistokjemi; flowcytometri, cytogenetikk, og vev kulturstudier kan tillate; identifisering av bestemte undergrupper innenfor de store histologiske kategorier. For eksempel, foreslår S100 antigen nevrale skjede opprinnelse, foreslår cytokeratin epithelioid eller synovial celle opprinnelse, og faktor VIII-relaterte antigen antyder endothelial opprinnelse. Likeledes, enkelte subtyper av sarkomer har karakteristiske genetiske markører, men disse markørene ikke er vanligvis brukt i rutinemessig klinisk miljø (f.eks, t (X, 18) (P11, S11) i synoviale sarkomer og t (12,16) (Q13, . p11) i myxoid og rundcelle sarkomer) [1-3]

Den histologisk grad reflekterer metastatisk potensial av disse svulstene mer; nøyaktig enn den klassiske mobil klassifisering oppført nedenfor. Patologer tildele en karakter basert på antall; mitoser per kraftig felt, tilstedeværelse av nekrose, cellulær og atom; morfologi, og graden av cellularitet, disharmoni blant ekspert; patologer omkring svulst klasse, og selv histologisk subtype, kan være betydelige. [4]

Verdens helseorganisasjon viser følgende celletyper i sin klassifisering av bløtvev sarkomer: [5, 6]

[Merknad: * Det er anerkjent at dedifferensieres liposarkom oppstår først og fremst i forbindelse med dype atypisk lipomatous tumor / godt differensiert liposarkom, et sarkom av intermediat malignitet på grunn av mangel av metastatisk kapasitet. ** Kategorien fibrosarkom kan være inkluderende for fibrosarcomatous differensiering i dermatofibrosarcoma protuberans. *** Kutan angiosarkom kan være vanskelig å iscenesette bruker AJCC system. (Se sammendrag på gastrointestinal stromal tumor [GIST])]

Staging har en viktig rolle i å bestemme den mest effektive behandlingen for; bløtvevssarkom. Klinisk iscenesettelse innebærer magnetic resonance imaging (MRI) eller computertomografi (CT) av primærtumorområdet og en kiste CT for å lete etter metastaser til lungene (den vanligste stedet for fjernt spread). En abdominal CT scan er gjort når det gjelder retroperitoneale sarkomer fordi leveren kan være åsted for første kliniske metastaser for disse svulstene.

Scenen er bestemt av størrelsen av tumoren, i; histologisk grad, og om det er spredt seg til lymfeknuter eller fjerne områder .; Intracompartmental eller extracompartmental forlengelse av ekstremitet sarkomer er; også viktig for kirurgisk beslutningstaking. For komplett iscenesettelse, en grundig; gjennomgang av alt; biopsiprøver (inkludert de fra den primære svulsten, lymfeknuter eller andre, mistenkelige lesjoner) er avgjørende. CT av brystkassen er; anbefales for sarkomer som er større enn 5 cm (T2) eller med moderate til; fattige differensiering (karakterer 2-4). Lymfeknuteaffeksjon er sjelden, forekommer i; mindre enn 3% av pasienter med sarkom. [1]

Spredning til lymfeknuter i bløtvevssarkomer av voksenlivet er sjeldne, men er noe hyppigere i enkelte undergrupper (f.eks rhabdomyosarkom, vaskulære sarkomer, klare celle sarkomer og epiteloide sarkomer) når de er høy klasse. [2] Fordi behandling beslutninger forutsetter patologi iscenesettelse, bør pasienten bli avholdt før, og igjen etter enhver neoadjuvant terapi. Vurderingen av tumor grad kan påvirkes i begge retninger, men oftere redusert på grunn av differensial celle tap knyttet til neoadjuvant kjemoterapi eller stråling. [3] Grade, som er basert på cellulær differensiering, mitotisk hastighet, og graden av nekrose, bør registreres for alle bløtvevssarkomer. En tre-grade system (G1-G3) er å foretrekke. (Se tabell 4 nedenfor).

Den amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) har utpekt iscenesettelse av; fire kriteriene for tumorstørrelse, lymfeknutestatus, metastaser, og Karakter (TNMG). [3] De karakteristiske molekylære markører for noen sarkomer er ikke formelt innlemmet i iscenesettelsen systemet i påvente av videre evaluering av deres innvirkning på prognose. Tilbakevendende sarkomer er restaged bruker samme system som for primære svulster med spesifikasjonen at svulsten er tilbakevendende.

Neurovaskulær og ben invasjon er indikatorer på dårlig prognose, men de er ikke innlemmet i det formelle staging system.

I de fleste tilfeller er en kombinert modalitet tilnærming av preoperativ strålebehandling (preRx) eller postoperativ strålebehandling (babord) anvendt, i stedet for de radikale kirurgiske prosedyrer, for eksempel amputasjon, som ble brukt i det siste .; Det kan også være mulig å bruke kirurgi uten PORT i utvalgte tilfeller. For eksempel ble en sak serie rapportert fra en spesialisert sarkom behandling henvisning sentrum der 74 utvalgte pasienter med primær ekstremitetene og trunk svulster 5 cm eller mindre i størrelse ble funnet å ha noen histologisk involvering av de kirurgiske marginer. Pasientene ble observert uten strålebehandling, og estimert lokal tilbakefall etter 10 år var 11% [1]. [Nivå av bevis: 3iiiDiv] Rollen til kjemoterapi er ikke så godt definert som er rollen for strålebehandling. På grunn av den utvikling natur; av behandlingstilbud for denne sykdommen, bør pasientene tilbudt muligheten til kliniske studier når det er tilgjengelig. Informasjon om pågående kliniske studier er tilgjengelig fra dette forumet.

Kirurgisk reseksjon er bærebjelken i terapi for bløtvevssarkomer. Når det er mulig, wide-margin funksjonen spar kirurgisk fjerning er hjørnesteinen i effektiv behandling for ekstremitets svulster. Dette kan lettes ved bløtvev rekonstruktiv kirurgi, som vanligvis tillater større margin enn de som ble oppnådd når det kirurgiske plan innebærer direkte lukking av excision området. [2] Skjære inn i tumormassen eller beskytningen ut brutto svulst langs planet av pseudocapsule av komprimert tumorceller og reaktive vev som ofte omgir bløtvevssarkomer er assosiert med en forhøyet risiko for lokalt tilbakefall. Selv høyverdig, bløtvevssarkomer av ekstremitetene kan vanligvis behandles effektivt og samtidig bevare lem med kombinert-modalitet behandling bestående av preRx eller PORT å redusere lokal tilbakefall. (Se rolle strålebehandling i denne sammendrag)

Bare en liten, single-institusjon, randomisert studie har sammenlignet direkte amputasjon til lem-sparing kirurgi for bløtvevssarkomer av ekstremitetene [3] I en 2:. 1 randomisering ratio, 27 pasienter med høy grad av ekstremitet sarkomer ble tildelt en en omfattende utkutting pluss PORT (45 Gy-50 Gy av det store lokale excision område, og en total på 60 Gy-70 Gy til tumoren sengen mer enn 6-7 uker), og 16 ble tildelt amputasjon ved eller over skjøten proksimalt svulsten. Begge gruppene fikk adjuvant kjemoterapi (dvs. doxorubicin, cyklofosfamid, og høydose metotreksat). På 63 måneder, med en median oppfølgingstid på 56 måneder, var det fire lokale residiv i de 27 pasienter som gjennomgikk lem-sparing kirurgi og ingen tilbakefall i de 16 pasienter som gjennomgikk amputasjon P 2 = 0,12. Total overlevelse (OS) priser var ikke statistisk signifikant forskjellig (aktuariell 5-års overlevelse, 83% vs. 88%, P 2 = 0,99) [3] [Nivå av bevis: 1iiA].

Lokal styring av høy grad bløtvevssarkomer av stammen og hodet og nakken kan oppnås med kirurgi i kombinasjon med strålebehandling. [4] Det kan være mulig å bruke kirurgi uten PORT i utvalgte tilfeller. For eksempel ble en sak serie rapportert fra en spesialisert sarkom behandling henvisning sentrum der 74 utvalgte pasienter med primær ekstremitetene og trunk svulster 5 cm eller mindre i størrelse ble funnet å ha noen histologisk involvering av de kirurgiske marginer. [1] De ble observert uten strålebehandling, og estimert lokal tilbakefall etter 10 år var 11% [1] [nivå av bevis: 3iiiDiv]. rollen til kjemoterapi er ikke så godt definert som er rollen til strålebehandling. På grunn av den utviklende natur behandlingstilbud for denne sykdommen, bør pasientene tilbudt muligheten til kliniske studier når det er tilgjengelig.

Effektiv behandling av retroperitoneale sarkomer krever fjerning av all brutto sykdom mens sparsom tilstøtende innvollene ikke invadert av svulst. Prognosen for pasienter med høy grad av retroperitoneal sarkomer er mindre gunstig enn for pasienter med svulster på andre steder, blant annet på grunn av vanskeligheten ved helt resecting disse tumorene og den dosebegrensende toksisitet av høydose strålebehandling på innvendige organer. [5 – 8]

I innstillingen fra fjernmetastaser, kan kirurgi være assosiert med langsiktige, sykdomsfri overlevelse hos pasienter med lungemetastaser og optimal underliggende sykdom biologi (dvs. pasienter med et begrenset antall metastaser og langsom nodule vekst) som har gjennomgått eller er omgår komplett reseksjon av primærtumor. [9-11] det er ikke klart i hvilken grad de gunstige resultatene kan tilskrives effekten av kirurgi eller nøye utvalg av pasienter basert på faktorer som er assosiert med mindre virulent sykdom.

Stråling spiller en viktig rolle i lem-sparing terapi. Pre- og postoperative ytre stråle strålebehandling (EBRT), så vel som brachyterapi, er blitt vist å redusere risiko for lokal tilbakefall. De har ikke vist seg å øke OS, men brukes for å unngå amputasjon for alle, men de fleste lokalavansert tumor eller for lemmer alvorlig kompromittert av vaskulær sykdom, hvor akseptabelt funksjonell bevaring er ikke mulig. I tilfelle av EBRT, unngås bestråling av hele lem omkrets for å bevare vaskulære og nervestrukturer som er avgjørende for funksjonen og bevaring av lem.

PORT har blitt testet i en enkelt-institusjon, randomisert studie av 141 pasienter med ekstremitets sarkomer som ble behandlet med lem-sparing kirurgi. Pasienter med høy grad av tumorer (n = 91) fikk også adjuvant kjemoterapi (dvs. fem 28-dagers sykluser av doksorubicin og cyklofosfamid). Alle pasienter ble randomisert til å motta stråling (45 Gy til et bredt felt, samt en tumor-seng økning av 18 Gy mer enn 6-7 uker), samtidig med kjemoterapi i tilfellet med høy grad av tumorer versus ingen stråling. [12] med opptil 12 års oppfølging var det en lokal tilbakefall på 70 pasienter randomisert til å motta stråling versus 17 gjentakelser i de 71 kontrollpasienter (P = .0001), med tilsvarende reduksjon i risiko for lokalt tilbakefall for både høy – og lavgradige svulster. Men det var ingen forskjell i OS mellom stråling og kontrollgrupper [12] [Nivå av bevis: 1iiDiii]. Global livskvalitet var lik i de to gruppene, men strålebehandling gruppen hadde vesentlig dårligere funksjonelle underskudd som følge av redusert styrke og felles bevegelse samt økt ødem.

For å begrense akutt giftighet med preRx, mindre felt og lavere doser er vanligvis gitt enn tilfellet er med PORT. PreRx har vært direkte sammenlignet med PORT for ekstremitets bløtvevssarkomer i en multisenter randomisert studie [13-15]. Designet for å inkludere 266 pasienter, ble forsøket stoppet tidlig etter 190 pasienter hadde blitt påløpt på grunn av en økning i sår komplikasjoner i preRx gruppe. Den planlagte stråling i preRX gruppen var et bredt felt av 50 Gy i 2 Gy fraksjoner (første fase av rettssaken) med en ekstra 16 Gy til 20 Gy til svulsten seng og en 2-cm margin (andre fase av rettssaken) bare hvis tumorceller ble funnet ved de kirurgiske marginer.

Pasienter i PORT gruppen var planlagt å motta stråling under begge faser av rettssaken. De sår-komplikasjoner var 35% versus 17% i preRx og PORT grupper, henholdsvis (p = 0,01). I tillegg lem funksjon ved 6 uker etter operasjonen var verre i preRx gruppen (P = 0,01). [13] På 5 år, de to gruppene hadde lignende lokale kontrollrate (93% vs. 92%) og OS (73 % vs. 67%, p = 0,48). [14] av de 129 pasienter evaluert for lem funksjon på 21 til 27 måneder etter operasjonen (n = 73 for preRX og n = 56 for PORT), lem funksjon var lik i begge grupper, men det var en statistisk trend for mindre fibrose i preRx gruppen (p = 0,07). [15]

Brakyterapi er også blitt undersøkt som en adjuvant behandling for bløtvevssarkomer. Selv om det har mulige fordeler av bekvemmelighet og mindre stråling til normalt omkringliggende vev i forhold til EBRT, de to behandlingsstrategier er ikke direkte sammenlignes når det gjelder effekt eller sykelighet. Imidlertid har adjuvans brachyterapi er sammenlignet med kirurgi uten stråling. Tidsintervallet mellom preRx og kirurgisk fjerning i ekstremiteter mykvevssarkom hadde minimal innflytelse på utviklingen av sår komplikasjoner. Fire- eller fem ukers mellomrom viste tilsvarende komplikasjoner mellom pasienter som har eller ikke utvikler sår komplikasjoner, noe som tyder på en optimal intervall for å redusere potensielle komplikasjoner. [16]

I en enkelt institusjon studie ble 164 pasienter med sarkom av ekstremitet eller overfladisk stammen randomisert under operasjonen, hvis alt brutto svulst kan bli kuttet ut, for å få en iridium-192 implantat (levere 42 Gy-45 Gy løpet av 4-6 dager ;. 78 pasienter) eller til en kontrollgruppe med ingen stråling (86 pasienter) [17, 18] Noen av pasientene med høyverdig svulster fått adjuvant doksorubicin kjemoterapi hvis de var tenkt å være en høy risiko for metastasering ( 34 pasienter i hver studie arm). Med en median oppfølgingstid på 76 måneder, de fem-års estimat lokale tilbakefall var 18% og 31% i brachyterapi og kontrollere armer, henholdsvis (p = 0,04). Denne forskjellen var begrenset til pasienter med høy grad av svulster. Det var ingen merkbar forskjell i sarkom spesifikk overlevelse mellom brachyterapi og kontrollarmer (84% og 81%, henholdsvis; P = 0,65), og det var ingen forskjell i høy tumor-klasse gruppe [17] [Level. av bevis: 1iiDiii] Satsene for klinisk viktige sår komplikasjoner (for eksempel behov for operativ revisjon eller gjentatt serom drenering, sår separasjon, store hematomer, eller purulent infeksjon) var 24% og 14% i stråling og kontrollere armer, henholdsvis (P = 0,13); sår reoperasjon priser var 10% og 0%, henholdsvis (P = 0,006). [18]

Intensitetsmodulert strålebehandling (imrt) har blitt brukt til å levere preRx eller PORT til pasienter med ekstremitets bløtvevssarkomer i et forsøk på å spare femur, ledd, og utvalgte andre normale vev fra den fullstendige resept dose og for å opprettholde lokal kontroll mens potensielt redusere strålebehandling relatert sykelighet. Innledende enkelt-institusjon rapporter tyder på at høy forekomst av lokal styring med en viss reduksjon av morbiditet er mulig med denne teknikken. [19, 20] retrospektiv sammenligning av imrt sammenlignet med tre-dimensjonale, konformt strålebehandling viser at lokalt tilbakefall for primær bløtvevssarkomer av ekstremitet var verre i den ikke-IMRT gruppe [21] [nivå av bevis: 3iiiDiv].

I noen svulster i ekstremitetene eller bagasjerommet, kan kirurgi alene bli utført uten bruk av stråling. Bevis for denne tilnærmingen er begrenset til én institusjon, relativt liten, pasientserier [1, 22, 23] eller analyse av resultatene i National Cancer Institute overvåkningsorgan, epidemiologi, og sluttresultatet (SEER) svulst registeret. [24] Men disse sammenligningene lider av lav statistisk styrke og differensial evaluerbarheten priser som kunne ha introdusert bias. [1] pasientutvelgelse faktorer kan variere mellom kirurger. Generelt er denne tilnærmingen vurderes for pasienter med lav grad av tumorer i ekstremitet eller overflatisk stammen som er mindre enn eller lik 5 cm i diameter (T1) og som har mikroskopisk negative kirurgiske marginer; langsiktig lokal tumorkontroll er ca 90% hos slike pasienter. [25]

Et mønster-of-care studie med seeren data ble forespurt for å identifisere pasienter som gjennomgår kirurgi for truncal og ekstremitets bløtvevssarkomer fra 2004 til 2009. [26] Av 5075 pasienter, fikk 50% strålebehandling. Stråling ble ansett for å være lite brukt i en vesentlig del av pasienter som gjennomgår behandling for mykt vev sarkom i USA. Selv om rutine strålebehandling er ikke anbefalt for stadium I pasienter, 25% av dem fortsatt gikk stråling. Selv om rutine strålebehandling er anbefalt for pasienter med stadium II og III svulster, bare 60% av dem gjennomgikk stråling. På multivariat analyse, predikator for strålebehandling inkludert alder yngre enn 50 år (odds ratio [OR], 1,57; 95% konfidensintervall [CI], 1,28 til 1,91), malignt fibrøst histiocytoma histologi (OR, 1.47; 95% CI, 1.3 -1,92), T2 klassifisering (OR, 1.88; 95% CI, 1,60 til 2,20), og G3 (OR 6,27; 95% CI, 5,10 til 7,72). Pasienter med stadium III bløtvevssarkom som fikk strålebehandling viste forbedret sykdomsspesifikk overlevelse ved 5 år sammenlignet med de som ikke gjorde det (68% vs. 46%, p <0,001) [26] [Nivå av bevis: 3iDii]. Noen ganger kan kirurgisk inngrep ikke utføres i den innledende behandling av bløtvevssarkomer fordi sykelighet ville være uakseptable eller i nærområdet kritiske organer gjøre komplett reseksjon umulig. Under slike omstendigheter, har stråling blitt brukt som primærbehandling. [27] Men dette må anses som en behandling av siste utvei. Erfaring er begrenset til retrospektiv pasientserier fra enkeltsentre [27] [Nivå av bevis: 3iiiDiv]. Rollen som adjuvant kjemoterapi er ikke helt klart. Etterforskningen av bruken faller inn i to kategorier eller generasjoner-pre- og postifosfamide regimer. I samtaler med en pasient, bør eventuelle fordeler ses i sammenheng med de kortsiktige og langsiktige toksisitet av kjemoterapi. Flere prospektive, randomiserte studier ikke var i stand til å fastslå entydig om doxorubicin-basert adjuvant kjemoterapi fordeler voksne med resektable bløtvevssarkomer. De fleste av disse studiene påløpte små tall for pasienter og viste ikke en metastase overlevelse eller et OS fordel for adjuvant kjemoterapi. [4] En liten studie av adjuvant kjemoterapi viste en positiv effekt på både sykdomsfri overlevelse (DFS) og OS hos pasienter behandlet med postoperativ kjemoterapi. [28] Det var bred interstudy variasjon blant de rapporterte forsøkene, herunder forskjeller i terapiregimer, narkotika doser, utvalgsstørrelse, svulststedet, og histologisk grad. En kvantitativ meta-analyse av oppdaterte data fra 1,568 enkelte pasient i 14 studier med doxorubicin-basert adjuvant behandling viste en absolutt fordel fra adjuvant behandling på 6% for lokale tilbakefall fritt intervall (95% CI, 1% -10%), 10 % for fjernt tilbakefall fritt intervall (95% CI, 5% -15%), og 10% for tilbakefall overlevelse (95% KI, 5% -15%). En statistisk signifikant fordel OS 10 år ble ikke detektert: absolutte forskjell 4% (95% CI, -1% - + 9%) [29, 30] [Nivå av bevis: 1iiDii]. Det er imidlertid bare en liten andel av pasientene i denne meta-analysen ble behandlet med ifosfamid, en agent med demonstrert aktivitet mot bløtvevssarkom. I tillegg er en undergruppe analyse antydet at pasienter med sarkom i ekstremitetene kan ha dratt nytte av adjuvant kjemoterapi (hazard ratio [HR] for døden, 0,8, p = 0,029), men det var ingen klare bevis for at pasienter med ekstremitets sarkomer hadde utfall som var statistisk signifikant forskjellig fra resultatene av pasienter med svulster på andre steder (P = 0,58). [30] Påfølgende kjemoterapi forsøk som ble utført med antracyklin og ifosfamid kombinasjoner hos pasienter som primært hadde ekstremitet eller truncal sarkomer bløtvev. Dataene er motstridende, og problemet er fortsatt ikke avgjort. I en liten mulighetsstudie, 59 pasienter med høy risiko, bløtvev sarkomer, 58 av dem hadde en ekstremitet eller bagasjerommet som det primære stedet, gjennomgikk primær reseksjon pluss PORT og ble randomisert til observasjon versus en dose-tett diett av seks 14 -Day kurs av ifosfamid, dakarbazin (DTIC), og doxorubicin (IFADIC diett) med granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) benmarg støtte og mesna uroprotection. [31] Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i OS eller tilbakefall-fri overlevelse (RFS), men studien var alvorlig underpowered. I en annen studie utført av den italienske nasjonal Coul for forskning, ble høyrisikopasienter behandles med lokalbehandling (dvs. bredt reseksjon pluss preRX eller PORT eller amputasjon som klinisk nødvendig) og ble deretter randomisert til observasjon versus fem 21-dagers sykluser av 4-epidoxorubicin (epirubicin) pluss ifosfamid (med mesna og G-CSF). [28, 32] Basert på styrkeberegning, den planlagte studien størrelse var 190 pasienter, men forsøket ble stoppet etter 104 pasienter hadde oppgitt fordi en interimanalyse viste en statistisk signifikant (p = 0,001) forskjell i DFS favoriserer kjemoterapi arm. Ved tidspunktet for den første peer-reviewed rapport av studien, DFS fortsatt favoriserte kjemoterapi gruppen (median DFS på 48 måneder kontra 16 måneder), men P-verdi hadde steget to.04. [28] Selv om det ikke var noen forskjell i metastase overlevelse ved tidspunktet for rapporten, der var en forbedring i median OS (75 måneder sammenlignet med 46, p = 0,03). Men på oppfølgingsrapport (til en median på 89,6 måneder i en rekke 56-119 måneder), OS forskjellene var ikke lenger statistisk signifikant (58,5% vs. 43,1% [P = 0,07]). DFS forskjellen hadde også mistet statistisk signifikans (47,2% vs. 16,0% [P = 0,09). [32] I sammendraget, rettssaken var relativt svak fordi den ble stoppet tidlig, og tidlig lovende resultater som førte til stopp rettssaken redusert som rettssaken modnet. I en tredje, underpowered, enkeltsenterstudie, 88 pasienter med høy risiko, bløtvevssarkomer (64 av dem hadde ekstremitet eller truncal primære svulster) gjennomgikk kirurgi (med eller uten stråling), og ble deretter randomisert til å få fire 21- dagers sykluser med kjemoterapi (epirubicin [n = 26] eller epirubicin pluss ifosfamid [n = 19]) versus ingen adjuvant kjemoterapi (n = 43). [33] rettssaken ble avsluttet for tidlig på grunn av en langsom opptjening rate. Etter en median oppfølging på 94 måneder, 5-års DFS i kjemoterapi og styrer armene var 69% mot 44%, henholdsvis (P = 0,01); 5-års OS priser var 72% versus 47% (P = 0,06). Alle fordelen forbundet med kjemoterapi dukket begrenset til de 19 pasientene som fikk epirubicin pluss ifosfamid. I enda en underpowered studie, 137 pasienter med høy risiko, bløtvev sarkomer (93% med ekstremitet eller truncal primære svulster) som møtte kriteriene ble randomisert til å gjennomgå kirurgisk reseksjon (med eller uten stråling) eller å motta tre preoperativ 21 -Day sykluser av doxorubicin pluss ifosfamid. [34] Dette multi europeiske organisasjonen for forskning og behandling av kreft studie (EORTC-62874) ble stengt på grunn av treg opptjening og resultater som ikke var lovende nok til å fortsette. Med en median oppfølgingstid på 7,3 år, 5-års DFS i kirurgi alene og kjemoterapi pluss kirurgi armene var 52% og 56%, henholdsvis (P = 0,35); og OS var 64% og 65%, henholdsvis (P = 0,22). De siste fire forsøk har vært kombinert med de 14 første generasjons forsøk i en prøve-nivå meta-analyse. [35] Av de 18 randomiserte studier med pasienter med resektable bløtvevssarkomer, fem forsøk brukte en kombinasjon av doxorubicin (50-90 mg / m 2 per syklus) pluss ifosfamid (1500-5000 mg / m 2 per syklus). De resterende 13 forsøkene brukt doxorubicin (50-70 mg / m 2 per syklus) alene eller sammen med andre legemidler. Den absolutte risikoreduksjon i lokale tilbakefall forbundet med noen kjemoterapi lagt til lokal behandling var 4 prosentpoeng (95% KI, 0% -7%), og det var 5 prosentpoeng (95% CI, 1% -12%) når ifosfamid ble kombinert med doksorubicin. Den absolutt reduksjon i total dødelighet var 6 prosentpoeng med noen kjemoterapi (95% CI, 2% -11% [dvs. en reduksjon fra 46% -40%]), 11 prosentpoeng for doxorubicin pluss ifosfamid (95% CI, 3% -19% [dvs. en reduksjon fra 41% -30%]), og 5 prosentpoeng for doxorubicin uten ifosfamid [35] [nivå av bevis: 1iiA]. En ekstra multi randomisert studie (EORTC-62931 [NCT00002641]), den største rettssaken rapportert hittil hjelp adjuvant doksorubicin (75 mg / m 2) pluss ifosfamid (5000 mg / m 2), ble senere publisert i abstrakt form og var ikke inkludert i ovennevnte meta-analyse. [36] resultatene skilte seg fra de som er rapportert i meta-analysen. [35] Etter lokalbehandling, 351 pasienter ble randomisert til fem 21-dagers sykluser av adjuvant behandling versus observasjon. Forsøket ble stoppet for nytteløse fordi det 5-årige RFS var 52% i begge armene. OS var 64% i kjemoterapi armen versus 69% i observasjonsarmen. I en påfølgende abstrakt, EORTC etterforskere rapportert en samlet analyse av denne rettssaken, og deres tidligere studie (EORTC-62771) [37] adjuvant cyklofosfamid pluss doxorubicin pluss DTIC (CYVADIC), som representerer de to største prøvelser adjuvant behandling for voksen bløtvev . sarkom i litteraturen [38] den kombinerte analysen viste ingen forbedring i enten RFS eller OS tilknyttet adjuvant kjemoterapi [38] [nivå av bevis: 1iiA]. Oppsummert er effekten av adjuvant kjemoterapi på overlevelse ikke klart, men vil trolig være liten i absolutt størrelse. Derfor, i diskusjoner med en pasient, eventuelle fordeler bør vurderes i sammenheng med de kortsiktige og langsiktige toksisitet av kjemoterapi. Bruken av regional hypertermi å forbedre de lokale effekter av systemisk kjemoterapi i neoadjuvant og adjuvant behandling er under etterforskning. I en multisenter fase III studie, 341 pasienter med høy risiko (tumor ≥5 cm, klasse 2-3, og dypt til fascia), sarkomer bløtvev (149 ekstremitetene svulster og 192 nonextremity svulster) ble tilfeldig fordelt til å motta fire 21- dagers sykluser med kjemoterapi (etoposid 125 mg / m2 på dag 1 og 4, ifosfamid 1500 mg / m2 på dag 1-4; doksorubicin 50 mg / m2 på dag 1) med eller uten regional hypertermi både før og etter lokal terapi . [39] Omtrent 11% av pasientene som ble behandlet for tilbakevendende tumorer. Den regionale hypertermi ble utformet for å produsere tumor temperaturer på 42 ° C i 60 minutter og ble gitt på dag 1 og 4 i hver kjemoterapisyklus. Etter at de fire første sykluser av kjemoterapi, ble definitiv kirurgisk fjerning av tumoren utføres, hvis mulig, etterfulgt av strålebehandling, hvis indisert (dvs. en 52,7 Gy median dose leveres), og deretter de siste fire sykluser av kjemoterapi pluss eller minus hypertermi . Tre av de ni behandlingssentre med særlig kompetanse på hypertermi behandlet 91% av pasientene i studien. Median varighet av oppfølging var 34 måneder. Lokal progresjon forekom hos 56 pasienter i hypertermi-gruppen og 76 pasienter i kontrollgruppen. Den relative HR for lokal progresjon eller død var 0,58 (95% KI, 0,41 til 0,84), med en absolutt forskjell på 2 år med 15% (76% vs. 61%; 95% CI av forskjellen 6-26). The decreased risk of local progression or death was seen in both extremity and nonextremity tumors. However, hyperthermia had no effect on distant failure rates nor was there a statistically significant effect on OS (HR,.88, 95% CI, 0.64–1.21; P =.43).[ 39 ][ Level of evidence: 1iiDiii ] There was a higher rate of grade 3 to 4 leucopenia in the hyperthermia group: 77.6% versus 63.5% (P =.005). Since a large proportion of the patients were treated at centers with special expertise, there is no certainty that the finding can be generalized to apply to other settings. Isolated limb perfusion is under investigation as a means to deliver high doses of chemotherapy and permit limb salvage in unresectable primary or recurrent extremity soft tissue sarcomas that would otherwise require amputation, in the opinion of the surgeon.[ 40, 41 ] Common drugs used in the procedure are TNF-alpha, melphalan, and interferon-gamma. Experience is limited to case series with response rates and reported avoidance of amputation as the outcome.[ 40, 41 ][ Level of evidence: 3iiiDiv ] The technique requires specialized expertise to avoid severe local and systemic toxicity including systemic effects of TNF-alpha. The technique has not been directly compared with standard approaches with combined systemic and local therapy. Doxorubicin is a mainstay of systemic therapy in the management of locally advanced and metastatic soft tissue sarcoma. Pegylated liposomal encapsulated doxorubicin is a formulation of doxorubicin designed to prolong the half-life of circulating doxorubicin and slow the release of active drugs.[ 42 ] The changed pharmacokinetics result in less myelosuppression and possibly less cardiotoxic effects, but there is a substantial idence of hypersensitivity-like reactions and hand-foot syndrome. Its clinical activity relative to unencapsulated doxorubicin is not clear.[ 42 ][ Level of evidence: 3iiiDiv ] Other drugs that are thought to have clinical activity as single agents are ifosfamide, epirubicin, gemcitabine, and paclitaxel.[ 43 - 46 ][ Level of Evidence: 3iiiDiv ] Their clinical activity relative to single-agent doxorubicin is not clear, and they are not known to have superior activity. There is controversy about the clinical benefit of adding other drugs to doxorubicin as a single agent. A systematic evidence review and meta-analysis conducted by the Cochrane Collaboration summarized the eight randomized trials reported from 1976 to 1995.[ 47 ] No additional randomized trials had been reported or were known to be in progress between 1995 and the 2002 literature search. Single-agent doxorubicin had been compared with a variety of doxorubicin-containing combinations that included vincristine, vindesine, cyclophosphamide, streptozotocin, mitomycin-C, cisplatin, and/or ifosfamide. Combination regimens consistently caused more nausea and hematologic toxicity. However, the better response rates associated with combination therapy were marginal and depended on the statistical model used (fixed effects model OR resp = 1.29; 95% CI, 1.03–1.60, P =.03; random effects model OR resp = 1.26; 95% CI, 0.96–1.67, P =.10) There was no statistically significant difference in the 1- (OR mortality = 0.87; 95% CI, 0.73–1.05, P =.14) or 2-year mortality rates (OR mortality = 0.84; 95% CI, 0.67–1.06, P =.13). These results were very similar even when the analyses were restricted to the four trials that used DTIC and/or ifosfamide as part of the combination regimen with doxorubicin agents that were postulated to have greater activity than the others tested. A subsequent meta-analysis of all three published randomized trials of chemotherapy regimens that contained ifosfamide versus those that did not came to similar conclusions: tumor response rates were better when the regimen included ifosfamide (RR resp = 1.52; 95% CI, 1.11–2.08), but mortality at 1 year was not (RR mortality = 0.98; 95% CI, 0.85–1.13).[ 48 ][ Level of evidence: 1iiDiv ]. Therefore, response rate was a poor surrogate for OS. Quality-of-life outcomes were not reported in any of the above-mentioned randomized trials, but toxicity was worse when agents were added to doxorubicin. Refer to the Treatment Option Overview section of this summary for a more detailed discussion of the roles of surgery and radiation therapy. Low-grade soft tissue sarcomas have little metastatic potential; but they have a propensity to recur locally. Accordingly; surgical excision with negative tissue margins of 1 cm to 2 cm or larger in all directions is the treatment of choice for patients with these early-stage; sarcomas.[ 1 - 3 ] The Mohs surgical technique may be considered as an alternative to wide; surgical excision for the very rare, small, well-differentiated primary sarcomas of the skin when cosmetic results; are considered to be important, as margins can be assured with minimal; normal tissue removal.[ 4 ] Carefully executed high-dose radiation therapy using a shrinking-field technique may be beneficial for unresectable tumors or for resectable; tumors in which a high likelihood of residual disease is thought to be present; when margins are judged to be inadequate, and when wider resection; would require either an amputation or the removal of a vital organ.[ 5 ] Because; of the low metastatic potential of these tumors, chemotherapy is usually not; given.[ 6, 7 ] Standard behandling Sjekk listen over støttede kreft kliniske studier som nå imot pasienter med; stage I adult soft tissue sarcoma. Listen over kliniske studier kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. Refer to the Treatment Option Overview section of this summary for a more detailed discussion of the roles of surgery, radiation therapy, and chemotherapy. High-grade localized soft tissue sarcomas have an increased potential for; local recurrence and metastasis. For sarcomas of the extremities, local control comparable; to that obtained with amputation may be achieved with limb-sparing surgery that; involves wide local excision in combination with preoperative radiation therapy (preRx) or postoperative; radiation therapy (PORT). Complete surgical resection is often difficult for sarcomas of the; retroperitoneum because of their large size before detection and anatomical; location.[ 1, 2 ] As opposed to soft tissue sarcomas of the extremities, local; recurrence is the most common cause of death in patients with retroperitoneal; soft tissue sarcomas. Complete surgical resection (i.e., removal of the entire gross tumor); is the most important factor in preventing local recurrence and, in many; instances, requires resection of adjacent viscera.; For retroperitoneal sarcomas, retrospective comparison of surgery alone versus preRx review suggests that preRx is associated with improved local recurrence-free survival, but not disease-free survival.[ 3 ] Standard behandling Sjekk listen over støttede kreft kliniske studier som nå imot pasienter med; stage II adult soft tissue sarcoma and stage III adult soft tissue sarcoma. Listen over kliniske studier kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. Refer to the Treatment Option Overview section of this summary for a more detailed discussion of the roles of surgery, radiation therapy, and chemotherapy. Regional lymph node involvement by soft tissue sarcomas of adulthood is very infrequent. However, sarcoma types that more commonly spread to lymph nodes include high-grade rhabdomyosarcoma, vascular sarcomas, and epithelioid sarcomas.[ 1 ] Standard behandling Sjekk listen over støttede kreft kliniske studier som nå imot pasienter med; stage II adult soft tissue sarcoma and stage III adult soft tissue sarcoma. Listen over kliniske studier kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. Refer to the Treatment Option Overview section of this summary for a more detailed discussion of the roles of surgery, radiation therapy, and chemotherapy. In the setting of lung metastasis, resection of metastatic tumors may be associated with long-term disease-free survival in patients selected for optimal underlying disease biology (i.e., patients with a limited number of metastases and slow tumor growth).[ 1 - 3 ] It is not clear to what degree the favorable outcomes are attributable to the efficacy of surgery or to careful selection of patients based upon factors that are associated with less-virulent disease.[ 1 - 3 ] The value of resection of hepatic metastases is unclear. As noted in the Treatment Option Overview section above, doxorubicin is the standard systemic therapy in the management of metastatic sarcomas.[ 4, 5 ] Other drugs that are felt to have clinical activity as single agents are ifosfamide, epirubicin, gemcitabine, and paclitaxel.[ 6 - 9 ] Their clinical activity relative to single-agent doxorubicin is not clear, and they are not known to have superior activity. There is controversy about whether adding drugs to doxorubicin offers clinical benefit beyond what is achieved by doxorubicin as a single agent. For older patients to avoid severe toxicity, sequential use of single agents may be the preferred strategy for palliation. A randomized study assessed whether dose intensification of doxorubicin with ifosfamide improved the survival of patients with advanced soft-tissue sarcoma compared with doxorubicin alone.[ 10 ] Two hundred twenty-eight patients were randomly assigned to receive doxorubicin, and 227 patients were randomly assigned to receive doxorubicin and ifosfamide. Median follow-up was 56 months (interquartile range [IQR], 31–77) in the doxorubicin-only group and 59 months (IQR, 36–72) in the combination group. There was no significant difference in overall survival (OS) between groups (median OS, 12.8 months; 95.5% confidence interval [CI], 10.5–14.3 in the doxorubicin group vs. 14.3 months; range, 12.5–16.5 months in the doxorubicin and ifosfamide group; hazard ratio [HR], 0.83; 95.5% CI 0.67–1.03; stratified log-rank test P =.076). Median progression-free survival was significantly higher for the doxorubicin and ifosfamide group (7.4 months; 95% CI, 6.6-8.3) than for the doxorubicin group (4.6 months; range, 2.9–5.6 months; HR, 0.74; 95% CI, 0.60–0.90; stratified log-rank test P =.003). More patients in the doxorubicin and ifosfamide group than in the doxorubicin group had an overall response (60 [26%] of 227 patients vs. 31 [14%] of 228; P <.0006). The most common grade 3 and 4 toxic effects, which were all more common with doxorubicin and ifosfamide than with doxorubicin alone, were leucopenia (97 [43%] of 224 patients vs. 40 [18%] of 223 patients), neutropenia (93 [42%] vs. 83 [37%]), febrile neutropenia (103 (46%) vs. 30 [13%]), anemia (78 [35%] vs. 10 [5%]), and thrombocytopenia (75 [33%]) vs. 1 [<1%]).[ 10 ][ Level of evidence: 1iiA ] Treatment intensification with doxorubicin and ifosfamide for palliation of advanced soft tissue sarcoma is not indicated. Standard behandling Sjekk listen over støttede kreft kliniske studier som nå imot pasienter med; stage IV adult soft tissue sarcoma. Listen over kliniske studier kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. Treatment of patients with recurrent soft tissue sarcoma depends on the type of initial; presentation and treatment. Patients who develop a local recurrence often can; be treated by local therapy: surgical excision plus radiation; therapy after previous minimal therapy or amputation after previous aggressive; treatment.[ 1 - 7 ] Resection of limited pulmonary metastases may be associated with favorable disease-free survival.[ 8 - 10 ][ Level of evidence: 3iiiDiv ] However, the contribution of selection factors, such as low tumor burden, slow tumor growth, and long disease-free interval, to these favorable outcomes is not known. There is no standard chemotherapy for recurrent soft tissue sarcomas that have progressed after doxorubicin as a single agent or in combination with other agents that have clinical activity, such as ifosfamide, epirubicin, gemcitabine, and paclitaxel. Any of these agents not previously administered to the patient may be used sequentially at the time of recurrence or progression.[ 11 - 14 ][ Level of Evidence: 3iiiDiv ] Given that none of these agents has been shown to increase overall survival in this setting, clinical trials are an appropriate option. Sjekk listen over støttede kreft kliniske studier som nå imot pasienter med; recurrent adult soft tissue sarcoma. Listen over kliniske studier kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. kreft informasjon oppsummeringer De gjennomgås regelmessig og oppdateres som; ny informasjon blir tilgjengelig. Denne delen beskriver den nyeste; endringer som gjøres i dette sammendraget som den dato ovenfor. General Information About Adult Soft Tissue Sarcoma Oppdatert statistikk med estimerte nye tilfeller og dødsfall for 2016 (sitert American Cancer Society som referanse 1). Added Kasper et al. as reference 8. Revised text of a prognostic factor to state size, sarcoma subtype, histologic grade, mitotic activity, and stage of the tumor. Added text to include positive margins after resection as a factor associated with a poorer prognosis (cited Trovik et al. as reference 10). Added Surveillance for Relapse as a new subsection. Treatment Option Overview Added new subsection heading, Brachytherapy, and text to state that the time interval between preoperative radiation therapy (preRx) and surgical excision in extremity soft tissue sarcoma had minimal influence on the development of wound complications; 4- to 5-week intervals were suggested as optimal to reduce potential complications (cited Griffin et al. as reference 16). Added new subsection heading, Intensity-modulated radiation therapy (IMRT), and text to state that retrospective comparison of IMRT compared with 3-dimensional, conformal radiation therapy demonstrates that local recurrence for primary soft tissue sarcomas of the extremity was worse in the non-IMRT group (cited Folkert et al. as reference 21 and level of evidence 3iiiDiv). Added new subsection heading, Surgery and radiation therapy, and text to state that a patterns-of-care study using Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data was used to identify patients undergoing surgery for truncal and extremity soft tissue sarcomas from 2004 to 2009; of 5,075 patients, 50% received radiation therapy, suggesting that radiation was underused in patients undergoing treatment for soft tissue sarcoma in the United States. Additional statistical data related to stage I, II, and III soft tissue sarcoma patients were included (cited Bagaria et al. as reference 26 and level of evidence 3iDii). Stage I Adult Soft Tissue Sarcoma Added Baldini et al. as reference 19. Stage II and Node-Negative Stage III Adult Soft Tissue Sarcoma Added text to state that for retroperitoneal sarcomas, retrospective comparison of surgery alone versus preRx review suggests that preRx is associated with improved local recurrence-free survival, but not disease-free survival (cited Kelly et al. as reference 3). Stage IV Adult Soft Tissue Sarcoma Added text to state that a randomized study assessed whether dose intensification of doxorubicin with ifosfamide improves survival of patients with advanced soft tissue sarcoma compared with doxorubicin alone. Additional statistical data for each group that relates to median follow-up, overall survival, median progression-free survival, overall response rates, and toxic effects were included, concluded that treatment intensification with doxorubicin and ifosfamide for palliation of advanced soft tissue sarcoma is not indicated (cited Judson et al. as reference 10 and level of evidence 1iiA). Dette sammendraget er skrevet og vedlikeholdt av Adult Treatment Editorial Board, som er; redaksjonelt uavhengig av. Sammendraget reflekterer en uavhengig gjennomgang av; litteraturen, og representerer ikke en politikk uttalelse av eller. Mer; informasjon om sammendrag politikk og rollen til de redaksjoner i; opprettholde oppsummeringer kan bli funnet på Om denne Oppsummering og - Comprehensive Cancer Database sider. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the treatment of adult soft tissue sarcoma. Det er ment som en ressurs for å informere og hjelpe klinikere som har omsorg for kreftpasienter. Det gir ikke formelle retningslinjer eller anbefalinger for å gjøre helsetjenester beslutninger. Dette sammendraget er omgås regelmessig og oppdateres etter behov ved Adult Treatment Editorial Board, som er redaksjonelt uavhengig av National Cancer Institute (). Sammendraget reflekterer en uavhengig gjennomgang av litteraturen, og representerer ikke en politikk uttalelse av eller National Institutes of Health (). Styremedlemmer omtale nylig publiserte artikler hver måned for å avgjøre om en artikkel skal Endringer i oppsummeringer er gjort gjennom en konsensusprosess der styremedlemmer vurdere styrken av bevisene i de publiserte artikler og bestemme hvordan artikkelen bør inkluderes i sammendraget. The lead reviewers for Adult Soft Tissue Sarcoma Treatment are Noen av referanse sitater i dette sammendraget er ledsaget av en level-of-bevis betegnelse. Disse betegnelsene er ment å hjelpe leserne vurdere styrken av bevisene som støtter bruk av spesifikke intervensjoner eller tilnærminger. Adult Treatment Editorial Board bruker et formelt bevis ranking system i å utvikle sine level-of-bevis betegnelser. er et registrert varemerke. Selv om innholdet i dokumentene kan brukes fritt som tekst, kan det ikke bli identifisert som en kreft informasjon sammendrag med mindre det blir presentert i sin helhet og blir jevnlig oppdatert. Imidlertid vil en forfatter få lov til å skrive en setning som " 's kreft informasjon sammendrag om brystkreft forebygging stater risikoen konsist. [Inkluderer utdrag fra sammendraget]" Foretrukket begrunnelse for dette sammendraget er Adult Treatment Editorial Board. Adult Soft Tissue Sarcoma Treatment. Bethesda, MD: /types/soft-tissue-sarcoma/hp/adult-soft-tissue-treatment-. . [PMID: 26389481] Bilder i dette sammendraget er brukt med tillatelse fra forfatteren (e), artist og / eller utgiver for bruk innen bare sammendrag. Tillatelse til å bruke bilder utenfor rammen av informasjon må innhentes fra eieren (e) og kan ikke gis av informasjon om bruk av illustrasjonene i denne oversikten, sammen med mange andre kreftrelaterte bilder, er tilgjengelig på Visuals Online, en samling på over 2000 vitenskapelige bilder. Basert på styrken av tilgjengelig dokumentasjon, kan behandlingsalternativene beskrives som enten "standard" eller "under klinisk evaluering." Disse klassifiseringene bør ikke brukes som grunnlag for forsikring refusjon bestemmelser. Mer informasjon om forsikringsdekning er tilgjengelig på til administrerende Cancer Care side.